Анкета для родителя
Здравствуйте!
Благодарю вас за доверие и обращение ко мне.
Я прошу заполнить эту Анкету как можно более развернуто. Это необходимо для нашей с вами плодотворной работы.
В этой Анкете вы найдете вопрос, не задать которые я, как специалист, не могу.
Прошу вас, наберитесь терпения и ответьте на все.
Со своей стороны гарантирую вам полную конфиденциальность полученных данных в ходе нашей работы!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Как вас зовут? *
Как зовут ребенка? *
Возраст ребенка *
Причина обращения к психологу *
Состав семьи *
Хронические заболевания (неврология) *
Хронические заболевания (ЖКТ) *
Хронические заболевания (другие области медицины) *
Повышенная чувствительность (если есть, то к чему) *
Особенности поведения, характера *
Посещает ли ребенок детский сад, школы, спортивные секции, кружки и т.д.? Что именно? *
События, которые могли повлиять на причину запроса *
Как протекала беременность, роды? *
Есть ли специалисты, к которым я могу обратиться для сбора анамнеза? Если есть укажите, пожалуйста их контакты *
Есть ли навязчивые движения, тик, подергивания... опишите при наличии, пожалуйста *
Расскажите все, что может помочь мне в работе. *
Откуда вы обо мне узнали?
Укажите ваши контакты, пожалуйста (телефон, почта - обязательно, остальное - по желанию) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms